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济宁调整城镇职工医保最高支付限额 建大病医保制度

从1月1日起,济宁市调整了城镇职工医疗保险最高支付限额,建立了大病医疗保险制度。 自然年,基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额从25万元提高到45万元。

根据《关于调整城镇职工基本医疗保险政策建立大病医疗保险制度的意见》,济宁市城镇职工基本医疗保险缴费标准为:用人单位以上一年度职工工资总额的7%为基数,职工以上一年度工资的2%为基数。

参保后,城镇职工在一级、二级、三级医疗机构住院医疗费用医疗保险基金最低支付标准分别为400元、500元和600元。在职职工总基金的支付比例分别为90%、85%和85%。退休人员分别比在职员工高5%。 门诊45种慢性病分为甲类和乙类。自然年,统筹基金最低支付标准为1000元,甲类疾病85%,乙类疾病75% 自然年内,基本医疗保险基金为参加基本医疗保险的职工支付的门诊慢性病和住院费用最高限额从8万元增加到10万元。

同时,建立了城镇职工大病医疗保险制度。大病医疗保险缴费标准从原来的每人每月8元(单位5元、个人3元)提高到每人每月10元(单位6元、个人4元) 自然年内,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元)的部分,由职工大病医疗保险基金支付90%,支付限额从17万元提高到35万元。 这样,在自然年份,基本医疗保险统筹基金和职工大病医疗保险基金支付的医疗费用最高限额将从25万元提高到45万元。

根据规定,参保人员在市内外联网的符合基本医疗保险规定的定点医疗机构发生的住院费用,应与大病基本医疗保险一起通过网络实时结算。出院时只支付个人承担的医疗费用,其余由社保机构按医疗费用结算方式每月与定点医疗机构结算。 转入市外非联网医疗机构的住院医疗费用由个人先行支付,出院后由社保机构凭相关材料报销。

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城乡居民也享受这一标准。

目前济宁有800多万城镇职工和居民 除提高城镇职工参保待遇外,从2015年1月1日起,济宁市城乡居民医疗保险基本医疗保险和大病保险支付的最高医疗费用已提高至45万元

城乡居民大病保险免赔额为1万元,个人医疗费用1万元以上(含1万元)10万元以下部分给予50%的补偿。10万元以上(含10万元)20万元以下部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)给予65%的补偿

城乡参保居民在定点医疗机构进行即时网上结算,大病保险和基本医疗保险医疗费用通过一站式服务和一个窗口结算。无法立即上网结算的定点医疗机构,应直接到社会保险经办机构进行审核和报销。